Desarrollo:
El colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño constituye el evento fisiopatológico principal de la apnea obstructiva del sueño (AOS), señalan los autores. Las apneas e hipopneas no sólo interrumpen el sueño del enfermo sino que además pueden producir episodios de hipoxemia. Se ha postulado que estas 2 consecuencias de la AOS pueden constituir factores causales de la morbilidad conductual de este trastorno, que incluye síntomas de sopor diurno excesivo (SDE) y problemas psicológicos.

Sopor diurno excesivo
Se denomina SDE, explican, a una propensión elevada a quedarse dormido mientras se realizan actividades que requieren atención.

A medida que aumenta la gravedad de la AOS, las manifestaciones de SDE afectan al individuo durante una mayor parte del día.

Inicialmente, los pacientes pueden tener sopor sólo durante las actividades sedentarias. Pero a medida que progresa el SDE el adormecimiento afecta a otras actividades. El inventario de sueño durante la actividad es una escala que evalúa la propensión de los individuos a quedarse dormidos durante una serie de actividades habituales, teniendo en cuenta los sucesos de los 7 días previos a la encuesta. Puntajes menores o iguales a 40 en ese inventario reflejan adormecimiento patológico; los puntajes mayores de 50 son considerados normales. El laboratorio de sueño también permite la medición de los niveles de SDE. La prueba de latencia de sueño múltiple ha sido ampliamente utilizada y reconocida como estándar de referencia para ese objetivo, comentan los autores. En el estudio, que comienza 2 horas después de finalizado un polisomnograma, se sitúa al paciente en un ambiente confortable y oscuro y se mide el tiempo que tarda en dormirse. Otra prueba de laboratorio es el ensayo de mantenimiento del alerta; en él se evalúa la capacidad del individuo de permanecer despierto. En un estudio reciente realizado por los autores en 220 pacientes con AOS, el 31% señaló al SDE como el motivo principal de su consulta al centro especializado en sueño. Varios estudios indican una correlación positiva entre la gravedad de la AOS y la gravedad del SDE. Dado que los casos más graves de AOS se asocian con una hipoxemia más importante, se ha especulado acerca del posible papel de esta variable en la gravedad del SDE. Sin embargo, los estudios no han arrojado resultados uniformes. Las investigaciones basadas en análisis de regresión múltiple han identificado a la fragmentación del sueño o a otras anomalías de la estructura del sueño como los principales predictores de SDE. Probablemente, la hipoxemia es sólo una covariable o, en el mejor de los casos, un factor adicional que contribuye al SDE con el agravamiento de este trastorno. _7É3
 è Adormecimiento y accidentes
La disminución del desempeño asociada al adormecimiento y los consiguientes accidentes automovilísticos, aéreos o industriales constituyen una preocupación para los médicos especializados en apnea del sueño. Varios estudios sugieren una relación directa entre el sopor y los accidentes automovilísticos. En un estudio citado por los autores se comparó la frecuencia de accidentes de 46 pacientes con AOS leve, moderada o grave frente a la de la población general de conductores. En el grupo con AOS grave la frecuencia de choques fue significativamente mayor que entre los conductores en general; pero no hubo diferencias en el caso de los pacientes con AOS leve a moderada. A partir de estos datos, varios estados norteamericanos han establecido regulaciones especiales para los conductores que padecen AOS.

Evaluación neurocognitiva
El mecanismo responsable de los déficit neurocognitivos en los pacientes con AOS no ha sido aclarado, advierten los autores. No obstante, la existencia de estos déficit ha sido bien documentada en la bibliografía. Las pruebas utilizadas para evaluar la función neurocognitiva en estos casos incluyen la escala de inteligencia adulta de Weschler, la prueba del volante (Steer Clear), el ensayo de colores de Stroop, la prueba de memoria de palabras cortas de Rey, la prueba de aprendizaje verbal para memoria a largo plazo y la prueba de Wisconsin de ordenamiento de tarjetas. En los estudios que han utilizado la escala de inteligencia de Weschler modificada no se han detectado déficit del coeficiente intelectual, señalan. Pero se hallaron reducciones en los puntajes de varias de las subescalas que conforman la prueba, incluyendo las aritméticas y las de ordenamiento de dibujos. Además, hay evidencias de que los menores puntajes de la escala de Weschler se asocian con cuadros más graves de AOS. Entre las pruebas de vigilancia empleadas en pacientes con AOS se encuentra la del volante, que mide el desempeño del individuo durante una prueba de 30 minutos en la cual se le presenta un automóvil desplazándose por una carretera de 2 carriles. El volante del vehículo aparece en forma intermitente, en ese momento el individuo debe usarlo para cambiar de carril y evitar el choque con un animal. En un estudio que empleó esta prueba, los pacientes con AOS que exhibían los mayores niveles de adormecimiento tuvieron un retardo en los tiempos de reacción y un mayor número de faltas de respuesta.

Existen varias pruebas diferentes para medir la concentración y la atención de los individuos con AOS. Entre ellas el ensayo de confección de ruta y la prueba de color de Stroop. En el primero, el paciente debe conectar con líneas y por orden creciente varios círculos identificados con letras y números. Un estudio reveló que los enfermos de AOS que presentan hipoxemia tienen mayor deterioro de la concentración en esta prueba que los pacientes sin hipoxemia. En la evaluación de la memoria a corto plazo se utilizan las pruebas de Rey y la escala de memoria de Weschler, esta última para medir tanto memoria verbal como visual. Un estudio citado por los autores reveló que los individuos apneicos tienen anomalías 0en la prueba de Rey. A su vez, otra  _7É3
 èinvestigación halló un menor desempeño en la prueba de Weschler en los pacientes con AOS e hipoxemia. La memoria a largo plazo suele ser evaluada mediante la prueba de aprendizaje verbal y la prueba de aprendizaje visual. En la primera se procura que el individuo repita 10 nombres hasta que logre memorizarlos; en la segunda debe recordar la localización de 10 cajas negrasUn estudio realizado en pacientes apneicos utilizando estas pruebas demostró que los mismos tienen una memoria visual y verbal significativamente disminuida. Para determinar si los déficit cognitivos se relacionan más estrechamente con el SDE o la hipoxemia, un grupo de investigadores evaluó el desempeño de 25 pacientes con AOS grave y de 24 individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El estudio demostró que las deficiencias de razonamiento complejo no son específicas de la AOS. Sin embargo, los déficit en la vigilancia y la concentración se relacionan directamente con el grupo considerado. Los pacientes con AOS tuvieron un desempeño más pobre que los individuos con EPOC en una prueba continua. Esto indica un mayor nivel de adormecimiento. Por su parte, los pacientes con EPOC tuvieron menor desempeño en una prueba de concentración sensible a la hipoxemia. No obstante, aclaran los investigadores, varias de las pruebas neurocognitivas utilizadas en pacientes con AOS pueden ser afectadas por el adormecimiento o la hipoxemia o ambos. Por esta razón, hasta el presente no se ha establecido con claridad la contribución de cada factor al deterioro cognitivo de estos enfermos.

Impacto psicosocial de la AOS
La experiencia clínica sugiere que los problemas en la vida psicosocial de los pacientes con AOS son el resultado y no la causa de los síntomas apneicos. En un estudio citado por los autores se solicitó a 50 enfermos de AOS y a 80 individuos normales que completaran el inventario multifásico de Minnesota y la lista de síntomas de distrés (SCL-90-R). El índice general de gravedad en esta última fue mayor en los pacientes con AOS que en los controles normales. Lo mismo sucedió con el puntaje obtenido en el inventario de Minnesota. El patrón de resultados concordó con el hallado en personas afectadas por una enfermedad crónica y no pareció ser una consecuencia específica de la AOS. En otro estudio, los puntajes de ansiedad y depresión fueron significativamente mayores en las mujeres con AOS que en los varones con esta patología.

Reversión de la morbilidad conductual con el tratamiento de la AOS
La aplicación de presión positiva continua (PPC) en las vías respiratorias se ha convertido en el tratamiento de elección de la AOS moderada y grave. La PPC, destacan, normaliza la respiración y revierte los efectos de la AOS sobre la fragmentación del sueño, la hipoxemia y la arquitectura del sueño.

Sin embargo, existen informes contradictorios acerca de la reversión de la morbilidad conductual de la AOS en pacientes tratados con PPC. No obstante, advierten, la evaluación de la reversibilidad de la morbilidad conductual debe tener en cuenta  _7É3
 èla modalidad terapéutica utilizada. En el caso de la PPC, uno de los elementos más importantes a tener en cuenta es la adherencia del paciente al tratamiento. Varios estudios han determinado que la mayoría de los enfermos sólo observa una adherencia parcial a la PPC. Además, varias investigaciones indican una mejoría de los déficit cognitivos durante la aplicación de esta terapia. En un estudio se observaron aumentos significativos en las pruebas de atención y de memoria verbal al cabo de 6 a 10 meses de tratamiento con PPC. En otra investigación se documentaron mejorías en la memoria visual, verbal y espacial y en la concentración luego de 3 a 12 meses de aplicación de esta terapia. Otros estudios indican, además, que la PPC puede ayudar a normalizar la morbilidad psiquiátrica asociada a la AOS.

También se ha documentado la reversión del adormecimiento diurno luego de la instauración de la PPC. Aunque algunos estudios han hallado sólo una reversión parcial del sopor diurno, el uso de PPC por los pacientes incluidos en los mismos promediaba 4.1 horas por noche. En una investigación se comparó la reversión de los síntomas y signos de SDE entre pacientes que se aplicaron PPC en su domicilio y aquellos que recibieron la terapia en el laboratorio bajo supervisión continua. Ambos grupos tuvieron mejoría en los síntomas de adormecimiento, pero según todos los métodos de evaluación empleados el beneficio fue mayor en los pacientes con PPC supervisada. Estos datos indican que la frecuencia y magnitud de la reversión del SDE depende del uso real de la PPC durante el sueño.

Conclusiones
La ocurrencia de eventos respiratorios repetitivos durante el sueño, concluyen los autores, provoca cambios profundos en la fisiología del individuo que pueden tener consecuencias agudas y crónicas. Los pacientes afectados sufren eventualmente episodios recurrentes de hipoxemia y variaciones en la presión pleural.

Esto puede producir estrés ventilatorio significativo y fragmentación del sueño. La AOS puede asociarse, además, con enfermedades cardiovasculares o aumento en la actividad del sistema nervioso autónomo. Por ello, la morbilidad conductual de estos pacientes puede verse confundida por mecanismos fisiopatológicos diferentes a la respiración desordenada. Es posible, especulan, que esta confluencia de factores contribuya a la disparidad de morbilidad conductual de los pacientes y que limite el grado de reversión de los síntomas con el tratamiento.

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