Desarrollo:
Introducción
La prevalencia global de hepatitis C crónica está estimada en el 3%, fluctuando entre 0.1% y 5% en los distintos países. Además, hacen notar los autores, el virus de la hepatitis C (VHC) es responsable actualmente del 70% de las hepatitis crónicas, del 40% de las insuficiencias hepáticas terminales, del 60% de los carcinomas hepáticos y de un tercio de los trasplantes hepáticos.

En vista del gran problema ocasionado por el VHC, los autores consideran necesario formular las estrategias más adecuadas para determinar qué individuos deben ser examinados y cuáles deben ser tratados.

Transmisión del VHC
Como la transmisión del VHC se realiza por vía sanguínea, la contaminación se produce básicamente por la transfusión de sangre y sus derivados y por compartir jeringas entre toxicómanos. La transmisión sexual es excepcional, mientras que la vertical es más importante en el caso de coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana.

Examen
En primer lugar, los autores hacen notar que, con una prevalencia de 1 persona cada 100, como ocurre en Suiza, no se justifica un rastreo sistemático de los casos. A este respecto, consideran más conveniente la investigación de las personas con riesgo, que son aquellas que recibieron hemoderivados antes de 1991 (fecha en estuvo disponible el estudio de detección viral por Elisa de segunda generación), los hemofílicos, los pacientes hemodializados, los consumidores de drogas intravenosas y los niños de madres con VHC circulante.

Evolución y factores de riesgo
Según indican los autores, por cada 100 personas que se infectan con el VHC, 15 van a curarse espontáneamente dentro de los 6 primeros meses de la exposición, mientras que los otros quedarán como portadores crónicos del virus. El 25% de estos portadores crónicos, prosiguen, permanecerán como asintomáticos, con niveles normales de aminotransferasas y lesiones histológicas mínimas y probablemente no desarrollarán una enfermedad hepática importante. Dentro del 60% restante, completan, más de la mitad presentarán lesiones histológicas discretas a moderadas sin desarrollar jamás una fibrosis, pero la evolución natural de esta situación es poco conocida. La mayoría de estos pacientes, consideran, puede esperar tener una vida normal. Finalmente, los investigadores estiman que el 20% de los pacientes con hepatitis C crónica van a desarrollar cirrosis luego de 10 a 20 años y pueden presentar una complicación y padecer un carcinoma  _7É3
 èhepatocelular.

Bastante diferente es la evolución de la hepatitis C contraída durante una operación cardíaca con múltiples transfusiones en la infancia o adolescencia, afirman los autores. En estos casos, sólo el 14.6% de los pacientes presentan anticuerpos contra el virus y casi la mitad de esta proporción, tienen genoma viral circulante. De acuerdo con los resultados obtenidos, la evolución en el infante es benigna.

En resumen, la elección del tratamiento dependerá de la evolución esperada de la hepatitis C y esto, a su vez, del grupo de pacientes del que se trate. Por el costo de la terapia y la relación costo-beneficio, los autores consideran necesario poder identificar los pacientes con una historia natural benigna y cuáles casos de hepatitis tienen mayor probabilidad de evolucionar a cirrosis. Precisamente, la cirrosis multiplica el riesgo de muerte y su detección al momento del diagnóstico, desempeña un papel preponderante en la decisión terapéutica.

Por otra parte, la edad al momento de la infección es un factor de riesgo importante. Los pacientes infectados a los 40 años o posteriormente muestran una tasa de progresión hacia la fibrosis significativamente más elevada que los pacientes menores de 40 años. Al mismo tiempo, agregan, el consumo de más de 50 g de alcohol por día, así como el sexo masculino, son factores que aceleran la tasa de progresión hacia la fibrosis.

Tratamiento
Los pacientes que deben ser tratados, consideran los autores, son: (1) aquellos en los que se detecta genoma viral circulante, (2) los pacientes jóvenes que se infectan en la edad adulta, (3) los pacientes con signos histológicos de inflamación moderada a severa y (4) los pacientes que presentan una fibrosis significativa, independientemente de que la inflamación sea mínima.

En contraposición, no deberían ser tratados: (1) los pacientes con niveles normales de aminotransferasas (medidos 3 veces durante 6 meses) y una actividad inflamatoria hepática mínima, (2) los pacientes sin actividad inflamatoria ni fibrosis significativa, (3) los enfermos de edad avanzada y (4) los sujetos con una cirrosis hepática descompensada.

Conclusión
Si bien la indicación de tratamiento resulta clara en el caso de una hepatitis C crónica con actividad inflamatoria moderada a severa, en caso de fibrosis significativa y de cirrosis compensada, resulta más difícil elegir la estrategia terapéutica a seguir en pacientes con actividad inflamatoria mínima y fibrosis ausente o incipiente. Al momento de proponer el tratamiento, concluyen los autores, también se debe tener en cuenta que el consumo de alcoholC y la edad al momento de la infección son otros factores que influyen en la evolución.

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