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LA CAVIDAD BUCAL EN LA ENFERMEDAD CARDIACA
Publicación en saludpublica.com:Noviembre 28, 2001
Ciudad de la investigación: Londres, Reino Unido.
Fuente Informativa: The Practitioner 245
Institución investigadora: WHO Collaborating Center for Oral Health, Disability and Culture, Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences, University College London.
Autores: Scully C, Roberts G y Shotts R.
Título original: [The mouth in heart disease]
Título original en castellano: La Boca en la Enfermedad Cardíaca
Cantidad de páginas: Artículo editado entre las páginas 432 y 437 de la fuente citada.
Selección y supervisión:
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Redacción conceptual en castellano:
SNC


Informe conceptual

LA CAVIDAD BUCAL EN LA ENFERMEDAD CARDIACA
Los autores comentan aspectos particulares en la prevención de endocarditis bacteriana y las situaciones bucales que podrían estar ligadas a enfermedad cardiovascular.

Desarrollo:
La placa dental bacteriana es una biocapa compleja con múltiples microorganismos formados principalmente en o entre los dientes a lo largo del margen gingival. Las bacterias que integran esta biocapa pueden causar patología en la cavidad oral -como enfermedad periodontal inflamatoria y caries-. A su vez, la flora de la placa bacteriana puede estar involucrada en la patogenia de septicemias y endocarditis bacteriana (EB). La evidencia reciente refiere cierta relación entre esta flora y el desarrollo de enfermedad cardiovascular isquémica (ECVI).

Endocarditis bacteriana
En pacientes de riesgo la extracción de una placa dentaria puede ser causa de septicemia por microorganismos orales y desarrollo de EB. La placa dentaria alberga varios gérmenes involucrados en EB: S. viridans, S. sanguis y S. mutans.

Ciertas proteínas de las bacterias actúan como adhesinas y factores de virulencia. Estos patógenos han sido involucrados en EB subaguda y EB tardía de válvulas protésicas. Sin embargo, grandes estudios han revelado que el tratamiento odontológico constituye un factor precedente sólo en el 5% a 10% de los casos.

Debido a la amplia variedad de causas no dentarias, sólo unos pocos sujetos sanos tendrán EB como consecuencia del tratamiento dentario. No obstante, en algunas situaciones especiales, está indicada la profilaxis con antibióticos.

ECVI
Los pacientes con ECVI parecen desarrollar caries y enfermedad periodontal más graves respecto de la población general, pero hasta la fecha no hay evidencia de que estas infecciones tengan alguna relación causal con la enfermedad o que compartan algún factor etiológico. Un posible nexo está dado por la secreción de interleuquinas proinflamatorias en periodontitis, que puede desencadenar efectos asociados con aterosclerosis y enfermedad coronaria. Asimismo, es posible que la patología periodontal constituya un factor de riesgo de tromboembolismo.

Situaciones particulares
Muchas drogas utilizadas en el tratamiento de la ECVI -particularmente los antihipertensivos- se asocian con sequedad de mucosas e incluso edema de las glándulas y dolor. Otros ejemplos son las lesiones liquenoides con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y aspirina; tendencia al sangrado, sequedad bucal y lesiones liquenoides con los beta bloqueantes; e hiperplasia conjuntival en asociación con ciclosporina o nifedipina.

Cabe destacar que los pacientes sometidos a trasplante de corazón presentan, además de esta última complicación, infecciones virales y fúngicas y neoplasias malignas -sarcoma de Kaposi, linfomas y carcinomas- en la cavidad oral. Finalmente, la enfermedad cardíaca congénita cianótica se asocia con ciertas anormalidades bucales (además de la cianosis); entre ellas, retardo en la erupción de piezas dentarias, mayor frecuencia de anormalidades de posición, hipoplasia del esmalte dentario y alteraciones en el color de los dientes.

Procedimientos odontológicos en pacientes con ECVI
La profilaxis puede evitar el riesgo asociado con muchos de los procedimientos dentales quirúrgicos. Sin embargo, algunos tratamientos odontológicos deben evitarse en situaciones particulares. Algunas drogas utilizadas por el dentista pueden precipitar hipertensión, angina, infarto de miocardio (IM) o sangrado excesivo posquirúrgico.

La administración de 5 mg de diazepam es aplicable a pacientes cardíacos para evitar los efectos adversos asociados con ansiedad y liberación de adrenalina. Teniendo en cuenta que la analgesia y anestesia deben ser adecuadas, generalmente es segura la aplicación de lidocaína al 2% más adrenalina en una dilución de 1/80 000.

La sedación conciente con óxido nitroso es agradable y probablemente más segura que la intravenosa. Debe evitarse la anestesia general; de ser necesaria sólo debe realizarse en un centro hospitalario. En sujetos tratados con anticoagulantes debe considerarse la mayor tendencia al sangrado.

La ansiedad que acompaña a los procedimientos odontológicos se asocia con elevación de la presión arterial (muy peligrosa en pacientes hipertensos); puede ser útil la premedicación con una benzodiazepina. La presión arterial debe controlarse antes de iniciar el tratamiento odontológico.

El grado de compensación hemodinámica y el tipo de procedimiento dental a realizar determinan la conducta a seguir. En la mayoría de los casos, en pacientes clínicamente estables, el tratamiento odontológico puede efectuarse en forma ambulatoria. Debe evitarse el uso de adrenalina. En sujetos con IM reciente el procedimiento bucal debe postergarse al menos por 3 meses. El IM no es per se una indicación de profilaxis de EB. En pacientes con angina estable debe evitarse el tratamiento programado, dado el mayor riesgo de disritmias o IM.

En enfermos con función cardíaca controlada, el tratamiento puede efectuarse con seguridad bajo anestesia local. Los marcapasos modernos presentan escasos problemas; salvo que el enfermo tenga simultáneamente una lesión valvular no constituyen indicación de antibióticos para prevenir EB.

Consideraciones en relación con la prevención de la EB
Debido a que la mayoría de los episodios de EB no están precedidos por procesos dentales, es importante la prevención primaria con el mantenimiento de una buena higiene bucal. Sin embargo, el cardiocirujano rara vez tiene en cuenta este aspecto.

La profilaxis antibiótica está indicada antes de procedimientos orales invasivos en pacientes con mayor riesgo de EB, fundamentalmente aquellos con EB previa -aun en ausencia de patología cardíaca-, sujetos con válvulas protésicas, malformaciones congénitas, disfunción valvular reumática o de otro origen, miocardiopatía hipertrófica idiopática con estenosis subaórtica y prolapso de la válvula mitral, entre otras afecciones.

En cambio, la profilaxis no es considerada esencial después del IM, luego de cirugía de derivación coronaria o colocación de stent, transcurridos 6 meses del trasplante, en pacientes con marcapasos o desfibriladores, en defectos septales auriculares aislados o a 6 meses de haberse reparado un conducto arterioso.

El procedimiento odontológico a realizar también es importante, dado que no todos involucran igual riesgo. Algunos ejemplos de tratamientos de bajo riesgo son la extirpación de dientes primarios, inyecciones analgésicas locales no intraligamentarias, terapia endodóntica que no implique instrumentación a través de la raíz del diente y la mayoría de las técnicas no quirúrgicas, protésicas o de restauración.

Las recomendaciones actuales incluyen el uso de clorhexidina para la higiene bucal una hora antes del procedimiento dentario, una dosis única de 3 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina. La dosis debe reducirse en menores de 10 años.

Los pacientes adultos que no pueden recibir medicación oral pueden tratarse con 2 g de amoxicilina por vía intravenosa o intramuscular 30 minutos antes del procedimiento. Los sujetos con historia de EB deben recibir profilaxis por vía intravenosa. El tratamiento dentario, concluyen los autores, debe completarse antes que el enfermo sea sometido a un trasplante de corazón.

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