saludpublica.com

DOSIS Y PREPARACIONES CON HIERRO EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS
Publicación en saludpublica.com:November 18, 2005
Ciudad de la investigación: Nueva Delhi, India
Fuente Informativa:
Institución investigadora: Department of Pediatrics, Maulana Azad Medical College & Lok Nayak Hospital, Nueva Delhi, India
Autores: Choudhury P y Gera T
Título original: [Rationale of Iron Dosage and Formulations in Under Three Children]
Título original en castellano: Bases Racionales para las Dosis y Formulaciones con Hierro en Niños Menores de Tres Años
Cantidad de páginas: Artículo editado en la página Micronutrient de la fuente citada.
Selección y supervisión:
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Redacción conceptual en castellano:
SNC


Informe conceptual

DOSIS Y PREPARACIONES CON HIERRO EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS
Análisis del balance, las dosis y formulaciones de hierro para la prevención y tratamiento de la anemia y de los requerimientos de ácido fólico y vitamina B12 en distintos grupos etarios de la población pediátrica.

Desarrollo:
Introducción Diversos estudios realizados en áreas rurales y urbanas de la India en la última década demostraron una elevada prevalencia de anemia. Se estableció una asociación entre la concentración de hemoglobina (Hb) y el desempeño psicomotor en todos los estadios de la vida. Un panel de expertos concluyó que la anemia empeora el desarrollo mental y motor y la conducta en los niños, y hay temor de que estos daños debidos a la deficiencia de hierro (Fe) en la infancia puedan ser irreversibles. Por lo tanto, es crucial la prevención de la anemia por deficiencia de Fe en la población pediátrica. En esta reseña se analizaron el balance de Fe en distintos grupos etarios y los requerimientos estimados.

Además, se consideraron las dosis y formulaciones de Fe para la prevención y tratamiento de la anemia, y los requerimientos de ácido fólico (AF) y vitamina B12.

Balance de Fe entre los 0 y 6 meses Los primeros cuatro meses de la vida de los lactantes de término se caracterizan por un estadio de abundancia de Fe debido al pasaje transplacentario. Al nacimiento, los depósitos de Fe de los niños de término son de aproximadamente 75 mg/kg. Debido al ambiente intrauterino hipóxico, los niveles de Hb son altos (15-17 g/dl) y provocan un aumento temporario de las reservas de Fe, dado que su concentración disminuye a razón de10 g/l/semana en las siguientes 6-8 semanas. Posteriormente, los depósitos de Fe inician un período de rápida disminución debido a la producción más activa de glóbulos rojos junto con la rápida expansión del volumen sanguíneo. En esencia, no hay cambios en el Fe total en los primeros cuatro meses de vida, aunque el peso corporal prácticamente se duplica. Sin embargo, la distribución del mineral cambia. Alrededor de la mitad de las reservas se movilizan para la producción de Hb, mioglobina y enzimas de Fe. De modo que es poco probable que los lactantes sanos de término tengan deficiencia antes de los 6 meses de edad. En cambio, los niños pretérmino, de bajo peso de nacimiento o nacidos de madres anémicas, tienen pocos depósitos de Fe al nacimiento y pueden manifestar deficiencia del mineral y anemia en los primeros tres a seis meses de vida. Las hemorragias feto-maternas y perinatales, la pérdida crónica de sangre y factores yatrogénicos tales como la frecuente extracción de muestras de sangre también pueden conducir a la aparición temprana de anemia.

Balance de Fe entre los 6 y 12 meses Después de los 4-6 meses de vida, las reservas de Fe al nacimiento ya no son suficientes para cumplir los requerimientos aumentados debido al rápido crecimiento y a las pérdidas basales acumulativas del mineral. Entre los 4 y 12 meses el requerimiento se incrementa en un 70% y la porción principal proviene de la dieta. Las alteraciones en la dieta contribuyen significativamente con la aparición de anemia por deficiencia de Fe en la lactancia e infancia temprana. Alrededor del 20-40% de los niños reciben fórmulas lácteas sin fortificación con Fe o leche de vaca entera. La introducción temprana de leche de vaca entera afecta en forma adversa los niveles del mineral debido al incremento de las pérdidas de sangre intestinales. Se documentó riesgo de anemia por deficiencia de Fe en los lactantes amamantados que no reciben suplementación luego de los 4 meses.

El contenido de Fe de la leche humana es más alto en la leche de transición (0.97 mg/l), pero disminuye durante la lactancia para alcanzar un nivel de aproximadamente 0.3 mg/l a los 5 meses. La ingesta de Fe a partir de la leche humana promedia 0.075 mg/kg al mes, 0.055 mg/kg a los 2 meses y 0.048 mg/kg a los 3 meses, aunque hay una gran variabilidad interpersonal e individual. El contenido del mineral de la leche humana parece no estar afectado en forma significativa por el nivel de Fe de la madre, la deficiencia materna de Fe o el tratamiento con éste en la madre. La absorción del mineral proveniente de la leche humana se estimó en cerca de un 50%, aunque dos estudios con isótopos informaron una absorción cercana al 20%. La cantidad de Fe de la leche materna es mucho menor que la requerida para el crecimiento. En cuanto a la alimentación complementaria, los alimentos habitualmente administrados (cereales, legumbres, leche, frutas y vegetales) tienen baja biodisponibilidad de Fe. La inclusión de alimentos ricos en el mineral, tales como hígado, carne o pescado, puede ayudar a mejorar la situación, aunque tienden a ser consumidos en pequeñas cantidades. Por lo tanto, resulta necesaria la administración de suplementos con Fe entre los 6 meses y los 2 años. Después de esa edad la prevalencia de anemia tiende a disminuir debido a que los requerimientos de Fe son menores y los niños consumen una dieta más variada.

Requerimientos estimados de Fe. Dosis para la prevención de la anemia y terapéuticas El Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics recomienda que los lactantes de término reciban 1 mg/kg/día de Fe, a partir de los 4 meses y hasta los 3 años. En los niños de bajo peso de nacimiento, los requerimientos son de 2 mg/kg/día hasta un máximo de 15 mg/día desde los 2 meses. Los lactantes con pesos de nacimiento entre 1 000 y 1 500 g deben recibir 3 mg/kg/día y aquellos con peso de nacimiento menor de 1 000 g, 4 mg/kg/día. En estos casos, la administración de dosis más altas debe continuar durante todo el primer año de vida. Diversos estudios de intervención demostraron que dosis de 1-2 mg/kg, equivalentes a 10-20 mg de Fe, produjeron una disminución significativa de la prevalencia de anemia. A partir de estos datos se desprende que una dosis de 1-2 mg/kg/día sería adecuada en un programa de profilaxis de la anemia. Sin embargo, a fines de implementar un programa comunitario para prevenir la anemia, el cálculo de las dosis de Fe en términos de peso corporal es poco práctico. Una estrategia basada en dosis fijas más que en dosis exactas calculadas por el peso corporal resulta más apropiada como parte de un enfoque programático. El International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG) recomendó una dosis uniforme de 12.5 mg en niños de 6 a 24 meses. Esto se basa en la presunción de una absorción del Fe del 5%. Una dosis oral de 12.5 mg de Fe provee 0.625 mg de Fe absorbido. La dosis de 12.5 mg es equivalente a 2.5 mg/kg para un niño de 6 meses con un peso promedio de 5 kg; 1.6 mg/kg para un niño de 12 meses con un peso de 8 kg y 1.2 mg/kg para un niño de 18 meses que pese 12 kg. Los requerimientos de Fe total permanecen en 0.7 mg/día para los lactantes de hasta 18 meses y no son dependientes del peso; de modo que la dosis de 12.5 mg cubre aproximadamente el 90% del requerimiento de Fe total estimado (sobre la base de una absorción del Fe del 5%) en niños entre 6 y 18 meses. Las guías del INACG sobre suplementación con Fe en niños fueron adoptadas por más de 22 países y establecen lo siguiente: para los niños entre 6 y 24 meses con un peso de nacimiento normal se recomiendan 12.5 mg de Fe más 50 g de AF/día a lo largo de todo el período; para aquellos entre 6 y 24 meses con bajo peso de nacimiento (< 2 500 g), 12.5 mg de Fe ms 50 g de AF/da desde los 2 meses hasta los 24 meses y para aquellos entre 2 y 5 aos 20-30 mg de Fe (un curso de 2-3 semanas varias veces por ao). El National Nutritional Anemia Control Programme (NNACP) de la India recomienda 20 mg de Fe por día en niños menores de 5 años. Sobre la base de una absorción del Fe del 5%, esta dosis provee 1 mg de Fe absorbido.

En un lactante el volumen sanguíneo es de 75 ml/kg; cada gramo de Hb contiene 3.4 mg de Fe. En casos de anemia moderada a grave, la Hb asciende en promedio 1 g/dl por semana de terapia con Fe. La cantidad de mineral requerida para sintetizar esta cantidad de Hb es de 3.4 mg/día o 0.34 mg/kg de Fe elemental. La absorción del Fe en casos de anemia leve a moderada es más alta (13.5%). Sobre la base de una biodisponibilidad que se halle en este porcentaje, la dosis de Fe elemental requerida es de alrededor de 2.5 mg/kg/día. La respuesta hematológica a la administración oral de los suplementos de Fe se logra en 4-6 semanas con 3 mg de Fe elemental/kg/día. La terapia en los pacientes que respondieron debe continuarse por dos a tres meses a fin de restablecer las reservas. El tratamiento estándar en niños con anemia por deficiencia de Fe es de 3 mg/kg/día de Fe elemental en dosis divididas, administrado entre comidas con jugos. Las fórmulas fortificadas con Fe y el suplemento con Fe a estas dosis son causa infrecuente de síntomas gastrointestinales. Raramente son necesarias dosis mayores que pueden provocar algún grado de intolerancia. En pacientes con anemia por deficiencia de Fe, puede observarse la respuesta de reticulocitos en 72 horas. El protocolo terapéutico de la anemia basado en dosis fijas recomendado por el INACG es el siguiente: en menores de 2 años, 25 mg de Fe más 100-400 g de AF por día durante 3 meses; entre los 2 y 12 años, 60 mg de Fe más 400 g de AF por día durante 3 meses y en adolescentes, 120 mg de Fe más 400 g de AF por día durante 3 meses.

Preparaciones con Fe Las preparaciones líquidas contienen sales y complejos de Fe como sulfato ferroso, fumarato ferroso, gluconato ferroso, citrato de amonio férrico, Fe coloidal y el complejo de Fe polimaltosato (CHP). El contenido de Fe elemental en estas preparaciones es variable y su absorción depende del tamaño de la partícula. El NaFeEDTA tiene la ventaja de una mayor estabilidad, buena absorción y mejora la absorción del Fe no hem de la dieta en comparación con el Fe ferroso; aunque su desventaja es su mayor costo. Entre las sales ferrosas, el fumarato ferroso tiene una baja constante de ionización y una alta solubilidad en el rango de pH del tracto gastrointestinal; no precipita proteínas ni tiene la astringencia de las formas ionizables de Fe y no interfiere con las actividades proteolíticas del sistema digestivo. El fumarato ferroso es la menos tóxica de las sales del mineral. El CHP es una nueva preparación de Fe que contiene Fe férrico no iónico y polimaltosa en un complejo estable. La absorción del Fe del CHP está controlada fisiológicamente por un proceso activo donde la apotransferrina toma el Fe del CHP, que luego es transferido a la mucosa intestinal al ser captado por la transferrina. La cantidad de esta proteína de transporte depende de los depósitos corporales del mineral. De este modo, la absorción del Fe del CHP será rápida en los casos de anemia y lenta cuando las reservas de Fe se acerquen a su nivel óptimo. Por lo tanto, no hay riesgo de sobrecarga de Fe, a diferencia de las sales ferrosas donde la absorción es pasiva y la concentración depende del gradiente. La biodisponibilidad del sulfato ferroso, el fumarato ferroso y el CHP son similares. También el ascenso en los niveles de Hb luego de nueve semanas de terapia es similar con las sales ferrosas y el CHP. Otras ventajas del CHP son que no produce radicales libres a diferencia de las sales convencionales de Fe. El estado no iónico en el CHP ayuda a evitar la irritación gastrointestinal que es común con las sales de Fe. Tampoco tiñe los dientes y su alto contenido de Fe elemental facilita su administración una vez por día. El CHP puede tener un papel en los programas de suplementación a largo plazo. Una junta consultiva de OMNI/USAID/UNICEF sugirió que la manera más práctica para la suplementación con Fe en los lactantes y niños pequeños es en la forma de una solución acuosa de una sal ferrosa soluble, como el sulfato ferroso, o en forma de un complejo como el CHP ya sea como gotas o jarabe. Hace poco, se estableció que una única dosis diaria de gotas con Fe es igualmente efectiva que la administración tres veces por día, sin efectos adversos. Recientemente, se elaboró un suplemento que contiene fumarato ferroso microencapsulado (más ácido ascórbico) que puede incorporarse a cualquier comida complementaria. El Fe encapsulado no cambia el color ni el sabor de la comida.

Requerimientos de AF y vitamina B12 El AF está incluido en diversos suplementos de Fe desde hace tiempo, con el fin de prevenir la anemia por deficiencia de AF. Su adición encarece muy poco las formulaciones. Sin embargo, hay pocas pruebas acerca de que la deficiencia de AF constituya un problema de salud pública en muchos países en vías de desarrollo, dada la considerable cantidad de folato consumida en alimentos tales como legumbres, vegetales de hoja y frutas. Por el contrario, la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 probablemente sea alta en muchas de estas naciones, en las cuales la ingesta de productos de origen animal es escasa. Los niños de bajo peso de nacimiento y pretérmino tienen riesgo de deficiencia de folatos debido al rápido crecimiento y requieren el complemento con AF. El metabolismo de este último también necesita un nivel adecuado de vitamina B12. No obstante, sólo las deficiencias graves de AF y vitamina B12 resultan en anemia. Para un lactante normal los requerimientos diarios de uno y otra son 25 g y 0.2 g. Sin embargo, en niños entre 9 y 36 meses la ingesta de cereales, frutas y vegetales de hoja verde demostró ser muy baja, con un déficit tan alto como del 87% en el caso de los últimos. De modo que en un programa de suplementación, la adición de 50 g de AF a las formulaciones con Fe parece razonable. La adición de 1 g/día de vitamina B12 también debe considerarse en vista de la alta prevalencia de anemia macrocítica y deficiencia de la vitamina. Otros micronutrientes, especialmente la vitamina A y la riboflavina, pueden tener un papel importante como causa de anemia.

Conclusión Las dosis preventivas y terapéuticas de Fe deben ser de 12.5 y 25 mg de Fe elemental por día, respectivamente, en los niños entre 6 y 24 meses. En los niños de 2 a 5 años la dosis preventiva de Fe es de 25 mg/día por 2-3 semanas varias veces por año y la dosis terapéutica es de 60 mg de Fe más 400 g de AF por día durante 3 meses. Las dosis preventivas y terapéuticas de AF deben estar entre 50 y 100 g/día en niños entre 6 y 24 meses. El papel de otros micronutrientes requiere evaluación. Si bien los datos disponibles son limitados, debe considerarse la adición de vitamina B12. El uso de un CHP puede ser seguro y ventajoso, con una dosificación más simple.

1999-2005, saludpublica.com

Volver