En el tratamiento de pacientes hospitalizados en la UTI y por patología respiratoria, advierten prescripción y uso de macrólidos (principalmente claritromicina) por fuera de las recomendaciones vigentes.

En este estudio que publicará en junio próximo la versión impresa de la revista Archivos de Pediatría del Uruguay*, la proporción de confirmación microbiológica que apoya el uso de estos medicamentos fue baja.

Para los autores resulta importante complementar los resultados de su trabajo con otras investigaciones clínicas-infectológicas y microbiológicas con el objetivo de desarrollar estrategias tendientes a promover un uso más racional de antimicrobianos.

La investigación centró su objetivo en caracterizar el uso de macrólidos en niños de 1 mes a 14 años hospitalizados en unidades de cuidados moderados e intensivos del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) de Montevideo, Uruguay.

Para tal fin, se realizó un estudio descriptivo, transversal, entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2018 en el que fueron incluidos niños de 1 mes a 14 años hospitalizados en el área de cuidados moderados e intensivos del HP-CHPR en tratamiento con azitromicina y/o claritromicina, independientemente del motivo de hospitalización y/o diagnóstico. En este centro no se utilizan otros macrólidos.

En el período de estudio recibieron macrólidos 382 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión 334, 58,4% eran varones y 71,0% estuvieron hospitalizados en la unidad de terapia intensiva (UTI).

La mediana de edad fue de 13 meses: 68,3% eran menores de 2 años (p <0,01).

Relevancia de los macrólidos
En la población infantil los macrólidos son el segundo grupo de antibióticos más prescrito luego de los betalactámicos (amoxicilina). Este trabajo es una primera descripción local sobre el uso de estos antibióticos en pediatría.

El mayor uso de macrólidos fue en la UTI, lo que podría vincularse con la sospecha de coinfección con Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, y a su posible rol antiinflamatorio asociado a la mayor gravedad de los pacientes.



La asociación de estos microorganismos con virus respiratorios es cercana al 5% por lo que no sería necesario la asociación inicial con macrólidos en este grupo de pacientes.
Existen técnicas de diagnóstico cada vez más disponibles -como la biología molecular- que permiten descartar la coinfección dada su elevada sensibilidad y especificidad, teniendo en cuenta que en el caso de Mycoplasma pneumoniae los ácidos nucleicos permanecen en la nasofaringe, situación que dificulta la interpretación de los resultados positivos.

Para los autores resulta llamativa la elevada prescripción en menores de 24 meses, grupo etario con limitadas indicaciones siendo la más frecuente la infección por Bordetella pertussis.
Sin embargo, en el centro asistencial donde se desempeñan los investigadores, que cuenta con la tecnología necesaria para el diagnóstico molecular de dicha infección, la confirmación etiológica fue baja.



En otras series se observa mayor prescripción entre los 6-18 años, seguido por los menores de 2 años. El mayor uso en los dos últimos cuatrimestres del año coincide con el aumento de los casos de infecciones respiratorias.

La duración óptima de tratamiento depende del tipo de macrólido utilizado, la indicación y la gravedad. Las medianas de tratamiento coinciden con lo recomendado por las guías nacionales, pero los rangos de dispersión son amplios.
El artñiculo considera que resulta necesario revisar los motivos de los desvíos observados en la duración del tratamiento.
En la actualidad se dispone de evidencia científica creciente respecto al aumento de las complicaciones y efectos adversos asociados a la utilización de terapias prolongadas. Un pilar fundamental en el uso racional de los antibióticos es prescribir el antimicrobiano el tiempo que demostró ser efectivo y no prolongar su uso.

Pese a no formar parte de las recomendaciones indicadas en las guías nacionales de Uruguay, la patología respiratoria fue la causa más frecuente del uso de macrólidos. Se observó elevada prescripción en asma y bronquiolitis. El trabajo de Baradell y colaboradores describe que el 75% de la prescripción de macrólidos en patologías respiratorias corresponde a neumonía, tos convulsa, asma, bronquiolitis e infecciones respiratorias altas. También encuentran que una proporción significativa de las indicaciones no acompañan las pautas locales y que la mayoría de los pacientes con neumonía tratados con un macrólido tenían un bajo riesgo de estar infectados con Mycoplasma pneumoniae.
En esta serie, cuando se analiza el diagnóstico al egreso, la proporción de pacientes que presentan indicación de macrólidos es limitada, como en la tos convulsa y probablemente algunos casos de neumonía bacteriana o de infección respiratoria baja no especificada que no fueron discriminados como neumonías atípicas en la historia clínica.
En este sentido el registro de las historias clínicas, fuente de información del presente estudio, no permitió profundizar el criterio. La baja determinación microbiológica de microorganismo atípicos o Bordetella pertussis y la baja probabilidad de coinfección con virus, también justifican el bajo riesgo de infección por estos microorganismos.
Los autores consideran que es necesario promover investigaciones futuras para analizar los motivos en la prescripción de macrólidos en la patología que les ocupa, teniendo en cuenta la posibilidad de la emergencia de cepas resistentes.

El uso de este grupo de antimicrobianos es fundamentalmente empírico a pesar de estar disponible en el HP-CHPR un laboratorio de microbiología y de biología molecular.
El desarrollo de plataformas de diagnóstico ha avanzado en estos últimos años, siendo el costo de algunas una limitante. A pesar de esto, dichos estudios se encuentran cada vez más accesibles con una alta sensibilidad y especificidad, por lo que podrán contribuir en la toma de decisiones y adecuar la prescripción de antibióticos en un futuro no lejano.

La utilización de macrólidos puede seleccionar resistencia en otros microorganismos que forman parte de la microbiota y ocasionalmente causan enfermedad como Staphylococcus aureus. La resistencia de este microorganismo a ltos antibióticos señalados es un hecho frecuente que puede comprometer la utilización de otros antibióticos (como clindamicina) si la resistencia es por alteración del ribosoma bacteriano, producto de metilasas. La resistencia inhabilita la utilización de macrólidos, lincosamidas y estreptograminas de tipo b (resistencia MLSb).

Los programas para el uso de antimicrobianos (PROA) tienen dentro de sus objetivos la ejecución de acciones para su uso responsable; en consecuencia, es necesaria la detección de los principales problemas.

El estudio permite visualizar las principales características del uso de macrólidos en el hospital pediátrico de referencia nacional, representando una herramienta útil en la evaluación y posterior diseño de estrategias de intervención para promover su uso racional y evitar el desarrollo de resistencia.

* Archivos de Pediatría del Uruguay
Uso de macrólidos en niños hospitalizados en unidades de cuidados moderados e intensivos durante 2018
Luis Ibarra1, Paola Gato1, Lorena Pardo2, Gustavo Giachetto3
1 Ex Residente Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR.
2 Prof. Adj. Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. UDELAR.
3 Prof. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
vol.93 no.1
Junio 2022
http://dx.doi.org/10.31134/ap.93.1.2