Ilustración artística: Jacinto González Gasque, Conductos, técnica mixta sobre tela, 2011 (SIIC Art Data Bases)
La terapia antitrombótica constituye un pilar para reducir las complicaciones de la fibrilación auricular (FA), la tromboembolia venosa (TEV) y la enfermedad arterial periférica (EAP), aunque equilibrar la prevención trombótica con el riesgo hemorrágico continúa siendo un desafío.La declaración científica de la American Heart Association (AHA) *, respaldada por el Anticoagulation Forum, analiza las consecuencias del tratamiento insuficiente, identifica las poblaciones vulnerables y evalúa estrategias para mejorar la adherencia y la exactitud posológica.
Insuficiente tratamiento antitrombótico
El concepto abarca la prescripción intencional de anticoagulantes orales (ACO) en dosis inferiores a las aprobadas, la omisión de la terapia indicada, los factores que reducen los niveles terapéuticos del fármaco y la falta de adherencia. Ciertas situaciones justifican suspender o ajustar la anticoagulación; el tratamiento insuficiente alude a modificaciones que exceden las indicaciones aprobadas, práctica creciente asociada con más accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos, embolias, trombosis recurrentes y muertes.
Inadecuado tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular
Las guías estadounidenses de 2023 y europeas de 2024 recomiendan con énfasis la anticoagulación ante un riesgo anual elevado de ACV, con preferencia por los anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a los antagonistas de la vitamina K.
Un análisis de reclamaciones de Medicare reveló que el 59% de los pacientes con FA reciente y puntaje CHA2DS2-VASc de 2 o más no recibió anticoagulantes; un registro sueco informó un 19% sin tratamiento. La dosificación inapropiada de los ACOD, definida como el apartamiento de los esquemas aprobados o recomendados, alcanza hasta el 20% de los casos y suele derivar de ajustes erróneos por función renal, edad o peso. Un metanálisis demostró que las dosis reducidas sin indicación clara no disminuyen el sangrado pero incrementan un 28% la mortalidad global; el registro ORBIT-AF II vinculó la dosificación fuera de etiqueta con más ACV y muertes. Una cohorte de veteranos mostró menor inicio de ACO en pacientes asiáticos y negros respecto de los blancos, además de menor uso de ACOD en pacientes hispanos, nativos americanos y negros, probablemente por barreras de acceso, costos y sesgos clínicos. Alrededor de un cuarto a un tercio de los pacientes omite la medicación uno de cada cuatro días, cerca del 15% rechaza los ACO y casi la mitad de los no adherentes oculta la situación. La falta de adherencia incrementa el riesgo de ACV, hospitalización y mortalidad; por consiguiente, el documento propone mejorar la formación clínica, fortalecer las decisiones compartidas e implementar programas institucionales de gestión antitrombótica.
Anticoagulantes en la tromboembolia venosa
La TEV, que incluye la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, constituye una causa principal de morbimortalidad prevenible; las guías recomiendan iniciar con prontitud la anticoagulación terapéutica, preferentemente con ACOD. La dosificación inadecuada puede obedecer a ajustes pensados para otra indicación o a temores ante el sangrado, la insuficiencia renal o hepática y los extremos de peso, aunque faltan datos prospectivos sólidos al respecto. Los ensayos con dosis reducidas para la terapia extendida demostraron menos recurrencias que el placebo y menos hemorragias que la dosis estándar, aunque la selección de las poblaciones limita la extrapolación a pacientes con comorbilidades. La reducción de dosis sin indicación clínica, en cambio, mostró asociación con mayor mortalidad, nuevos episodios tromboembólicos y más reinternaciones a 30 días, sin disminución de los sangrados, de modo que la práctica dista de ser inocua. La tromboprofilaxis también resulta subutilizada en pacientes hospitalizados de alto riesgo, con omisiones del 41% y del 22% en dos series, frecuentemente por sobrestimación del riesgo hemorrágico o ausencia de protocolos institucionales.
Tratamiento antitrombótico en la enfermedad arterial periférica
La EAP, manifestación frecuentemente subdiagnosticada de la enfermedad aterosclerótica, implica un estrechamiento arterial progresivo y un elevado potencial trombogénico, con riesgo de eventos cardiovasculares adversos y de complicaciones que amenazan las extremidades.
Las guías estadounidenses y europeas de 2024 incorporaron los ensayos COMPASS y VOYAGER-PAD, que demostraron beneficios de la inhibición de doble vía, con rivaroxabán en dosis bajas más aspirina, sobre los eventos cardiovasculares y de las extremidades.
Un metanálisis de 125 estudios observacionales con más de 14 millones de pacientes reveló que el 28% de los individuos elegibles carecía de prescripción antiplaquetaria y que el 27% de quienes la tenían no cumplía el tratamiento. Una cohorte danesa registró que menos del 60% de los pacientes sintomáticos retiró aspirina o clopidogrel dentro de los 90 días; la inhibición de doble vía alcanzó apenas al 9,1% de los pacientes de alto riesgo en 2022. La subprescripción de antiplaquetarios aumentó los eventos adversos y redujo la supervivencia; en contraste, el uso preoperatorio sostenido disminuyó alrededor del 10% el riesgo de reintervención y de eventos adversos mayores en las extremidades. Las personas negras, de bajos ingresos o con cobertura limitada presentan mayor riesgo de amputación y menor acceso a antiplaquetarios; el documento destaca la detección temprana mediante el índice tobillo-brazo y herramientas como OAC3-PAD.
Poblaciones adicionales en riesgo
El tratamiento insuficiente predomina en mayores de 75 años, personas con insuficiencia renal, fragilidad, riesgo de caídas, demencia, bajos ingresos, acceso limitado a farmacias o cobertura insuficiente, así como en poblaciones negras, hispanas o nativas americanas.
La ecuación de Cockcroft-Gault constituye el estándar tradicional para ajustar las dosis de los ACOD; su reemplazo por la filtración glomerular estimada, sobre todo cuando las historias clínicas electrónicas la calculan por defecto, puede provocar reducciones inapropiadas. La TEV complica aproximadamente 1,2 de cada 1000 partos y representa una causa destacada de morbimortalidad materna; la heparina de bajo peso molecular, preferida por no atravesar la placenta, puede requerir ajustes durante el embarazo.
Los ACOD están contraindicados durante la lactancia, mientras la heparina de bajo peso molecular, la warfarina y el fondaparinux resultan seguros; el riesgo de subtratamiento persiste en el puerperio por barreras de seguimiento y cobertura. El costo de los ACOD puede alcanzar 300 dólares por receta en los Estados Unidos, y los beneficiarios de Medicaid o de menores ingresos muestran la menor probabilidad de recibir anticoagulación, mientras el cierre de farmacias restringe el acceso. Los adultos mayores constituyen el grupo más amplio con indicación de ACO, aunque sufren omisiones o dosis subterapéuticas por temor a la demencia, la fragilidad y las caídas, pese al beneficio clínico neto demostrado. La fragilidad afecta a cerca de la mitad de los adultos mayores con FA y obstaculiza la anticoagulación; algunos estudios la vinculan con más hemorragias, mientras otros muestran una reducción del 22% en los eventos adversos con ACO. Los pacientes con FA y demencia enfrentan mayor riesgo de ACV, hemorragia intracraneal y muerte; los ACOD reducen los ACV y los sangrados, aunque el olvido de las tomas exige intervenciones de apoyo. Un subanálisis del ensayo RE-LY estimó que serían necesarias unas 295 caídas anuales para anular el beneficio preventivo de la anticoagulación; la campaña 4Fs de la AHA ayuda a identificar a los pacientes con mayor riesgo de subtratamiento.
Estrategias contra la dosificación inapropiada
La gestión responsable de antitrombóticos (antithrombotic stewardship), inspirada en los programas antimicrobianos, comprende iniciativas coordinadas y sostenibles en los sistemas de salud, orientadas a optimizar los resultados clínicos y minimizar los eventos adversos evitables.
La reunión Cumbre de Gestión de la Anticoagulación Anticoagulation Stewardship Summit celebrada en junio de 2024 y documentada luego por el Anticoagulation Forum, marcó un hito para abordar con enfoque multidisciplinario la infrautilización y la subdosificación de antitrombóticos. Las hipótesis sobre las causas incluyen un sesgo clínico de acción u omisión basado en el principio de no dañar, además de la reticencia de pacientes y familiares a iniciar o mantener la terapia. Los programas de gestión mejoran el uso de ACOD, especialmente frente a la dosificación fuera de etiqueta, presente en casi el 25% de los pacientes; los tableros de gestión poblacional redujeron las dosis inapropiadas y las hemorragias. El éxito depende de una colaboración interdisciplinaria genuina, con capacitaciones conjuntas y prácticas interprofesionales en lugar de flujos paralelos, además de un esfuerzo sostenido para superar los sesgos implícitos y las inequidades sanitarias.
Conclusión del documento
El insuficiente o inadecuado tratamiento antitrombótico en la FA, la TEV y la EAP constituye un desafío multifactorial con graves implicancias para la seguridad del paciente, la salud pública y los costos sanitarios, originado en desvíos de la práctica clínica recomendada.
Más del 50% de los pacientes con FA reciente podría no recibir anticoagulación; las disparidades raciales mejoraron en la última década, aunque persisten brechas en el inicio de ACOD y la falta de adherencia continúa preocupando. La gestión antitrombótica, junto con cambios intencionales en la prescripción individual y sistémica y nuevos estudios en poblaciones de riesgo, ofrece una oportunidad transformadora para que los profesionales reduzcan las tasas de subtratamiento.
* Circulation
Impact of Undertreated Antithrombotic Therapy on Adverse Patient Outcomes: A Scientific Statement From the American Heart Association
Kelly Rudd, Youssef Bessada, Geoffrey D Barnes, Ulf G Bronas, Ashley N Budd, Taylor Goot, Natalie A Montanez, Toby Trujillo
American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Clinical Cardiology; Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; and Stroke Council
3 de noviembre, 2026; 154(18). Epub, 1 de octubre.